smarter medicine: Top-5-Liste Planetary Health

«Der Klimawandel stellt die grösste gesundheitliche Bedrohung unseres Jahrhunderts dar», schreibt die FMH in ihrer Strategie zu Planetary Health [1]. Der Klimawandel beeinflusst die Gesundheit über direkte und indirekte Effekte. Direkt verursacht er eine Zunahme von extremen Wetterereignissen wie Hitzewellen, Starkregen oder Stürmen. Indirekt schadet der Klimawandel Ökosystemen, der Wasser- und Luftqualität, was zu einer Zunahme von Krankheiten und Mortalität führt [2]. In der Schweiz bedeutet dies beispielsweise eine Zunahme der kardiovaskulären Mortalität während Hitzewellen und einen Anstieg von respiratorischen Krankheiten wie Asthma, v. a. bei Kindern, durch eine schlechtere Luftqualität [3, 4]. Indirekt hat der Klimawandel bereits zu einer Ausweitung des Risikogebiets der Frühsommer-Meningoenzephalitis auf die ganze Schweiz mit Ausnahme des Tessins sowie zu einer Ansiedelung der asiatischen Tigermücke (Aedes albopictus – Überträger von Dengue-, Chikungunya- und Zika-Virus) geführt [4].

Der Klimawandel ist jedoch nicht nur ein Gesundheitsrisiko, das die Arbeit aller Mitarbeitenden des Gesundheitssystems in den kommenden Jahren prägen wird. Das Gesundheitssystem ist zudem für rund 6 Prozent der CO₂-Emissionen in der Schweiz verantwortlich; global sind es 5 Prozent (zum Vergleich: die CO₂-Emissionen durch Flugreisen werden global auf 2,5 Prozent geschätzt) [1, 5].

Ärztinnen und Ärzte nehmen eine einzigartige Position ein: Sie können nicht nur über die Gesundheitsrisiken des Klimawandels informieren und Patientinnen und Patienten über Anpassungen aufklären, sondern auch direkt auf den CO₂-Ausstoss des Gesundheitssystems Einfluss nehmen.

Im Verband Schweizerischer Assistenz- und Oberärztinnen und -ärzte (vsao) ist das Thema Planetary Health schon seit mehreren Jahren präsent; die zum Thema bestehende Arbeitsgruppe trifft sich regelmässig und erarbeitet und diskutiert Massnahmen, wie die Ärzteschaft und der vsao einen Beitrag für einen gesünderen Planeten und gesündere Patientinnen und Patienten leisten können. In diesem Kontext entstand die Idee, eine Top-5-Liste zum Thema Planetary Health zu erstellen. Dies nach dem Vorbild der bereits bestehenden, fachspezifischen Top-5-Listen, die der Verein smarter medicine – Choosing Wisely Switzerland in Zusammenarbeit mit zahlreichen Fachgesellschaften in den letzten Jahren publiziert hat [6].

Die Choosing-Wisely-Kampagne beschäftigt sich seit 2012 mit Über- und Fehlbehandlungen in der Medizin; sowohl national wie auch international [8]. Sie hat eine wichtige Diskussion über den zurückhaltenden Einsatz medizinischer Leistungen anstossen können, die im heutigen gesellschaftlichen, politischen und ökologischen Umfeld des Gesundheitswesens weiterhin hochrelevant ist. Seit diesem Jahr ist auch die Förderung eines nachhaltigen Gesundheitswesens ein erklärtes Ziel von smarter medicine – Choosing Wisely Switzerland.

Nachhaltigkeit bedeutet dabei nicht eine schlechtere Versorgung – im Gegenteil: Co-Benefits ist ein Konzept aus der Klimapolitik, das eine Win-win-Strategie beschreibt, in der mit einer Massnahme oder Empfehlung zwei oder mehr Ziele erreicht werden können, ohne Kompromisse zwischen Klimaschutz und anderen Entwicklungszielen eingehen zu müssen [9]. Ein Beispiel ist die Reduktion von Über- und Fehlbehandlungen. Diese schaden nicht nur den Patientinnen und Patienten und verschwenden Ressourcen, sondern führen auch zu CO₂-Emissionen und tragen somit direkt zum Klimawandel bei.

Die Idee zum aktuellen Projekt entstand in der vsao-Arbeitsgruppe Planetary Health. In Anlehnung an bereits bestehende Listen mit Empfehlungen (z. B. Choosing Wisely Canada) und im Sinne eines vertretbaren Aufwands beschloss die Arbeitsgruppe, dass die Top-5-Liste Planetary Health aus Empfehlungen der bereits publizierten Top-5-Listen zusammengesetzt werden soll [6, 7]. Dieses Vorgehen kann mit der Idee der Co-Benefits in Vereinbarung gebracht werden: Die Umsetzung von bestehenden Empfehlungen führt zu weniger CO₂-Emissionen im Gesundheitswesen.

Initial beurteilte das Autorenteam alle der bestehenden Top-5-Listen mit Prioritätspunkten von null, eins oder zwei (null = keine Priorität für Planetary Health, eins = wenig Priorität für Planetary Health, zwei = starke Priorität für Planetary Health; Punkte-Range von null bis sechs Punkten).

Diese Beurteilung ergab sechs Empfehlungen mit sechs Punkten; drei Empfehlungen mit fünf Punkten und zehn Empfehlungen mit vier Punkten. Empfehlungen mit drei oder weniger Punkten wurden zu diesem Zeitpunkt ausgeschlossen und nicht mehr weiterverfolgt. Es ergab sich ein Total von 19 Empfehlungen, wovon eine aufgrund von Redundanz gestrichen wurde (zwei der hoch priorisierten Empfehlungen bezogen sich auf die ressourcenschonende Verschreibung und Durchführung von invasiven Installationen); es blieben somit 18 Empfehlungen, die das Autorenteam weiter diskutierte.

In der Gesprächsrunde wurde klar, dass die initial geplante Reduktion der Empfehlungen auf fünf einzelne Punkte die Planetary-Health-Sicht nicht zufriedenstellend abbilden kann. Im Sinne einer Zielmodifizierung beschloss das Autorenteam, anstelle von fünf Einzelpunkten fünf Kategorien zu schaffen, unter denen die 18 gewählten Empfehlungen subsumiert werden können.

Die Kategorien wurden im Rahmen einer neuen Diskussion im Plenum nach individueller Vorbereitung gemeinsam definiert und formuliert; die gewählten 18 Empfehlungen konnten in der Folge jeweils einer Kategorie zugeordnet werden.

Das Autorenteam freut sich sehr über die Finalisierung der Top-5-Liste sowie über deren Annahme zur Publikation vom Vorstand von smarter medicine - Choosing Wisely Switzerland. Es bleiben einige Punkte anzumerken, um die Arbeit in einem grösseren Kontext einzuordnen:

Für die Liste erarbeiteten die Verantwortlichen keine neuen Empfehlungen. Auch übernahmen sie keine internationalen Empfehlungen, die sie für das Schweizer Gesundheitssystem anpassten. Es ging bei dieser Arbeit darum, die schon bestehenden Empfehlungen in das Licht von Planetary Health und Nachhaltigkeit zu rücken.

Eine potenzielle Schwäche der Arbeit liegt in der subjektiven Einschätzung durch das Autorenteam. Die Beurteilung der Empfehlungen erfolgte durch das kleine Plenum von drei Personen und ist von persönlichen Meinungen und Interessen sowie den medizinischen Fachgebieten des Autorenteams geprägt. Es ist anzunehmen, dass andere Fachpersonen nicht die gleichen Empfehlungen priorisiert hätten. Ebenso ist es nachvollziehbar, dass bei den Lesenden der Eindruck entstehen kann, dass gewisse medizinische Fachgebiete in der Liste nicht oder nur unzureichend repräsentiert sind. Das Projekt hat im Bewusstsein dieser Tatsachen stattgefunden. Wir erachten es als dringlicher, einen für uns wichtigen Beitrag zum Thema Klimaschutz im Gesundheitswesen zu leisten, als Perfektion anzustreben. Es ging uns darum, einen Schritt vorwärts zu kommen, indem wir diese Publikation wagen.

Als «living document» wird ein Dokument bezeichnet, das dynamisch ist, da es durch kontinuierliche Bearbeitung aktuell gehalten wird. Obwohl die vorliegende Top-5-Liste durch ihre Publikation eine gewisse Statik erlangen wird, sind wir als Autorenteam für Kritik an der Liste offen und bereit, sie als «living document» zu betrachten. Wir wünschen uns einen breiteren Dialog zum Thema Klimaschutz im Gesundheitswesen; sei es z. B. mit Gedanken zu Nachhaltigkeit und CO₂-Emissionen in medizinischen Guidelines oder mit der Umsetzung von evidenzbasierten Empfehlungen zum Klimaschutz im Gesundheitswesen. Beispiele wären die Reduktion des Gebrauchs der besonders treibhausgasintensiven Dosieraerosol-Inhalatoren oder der Verzicht auf das hoch-volatile Anästhesiegas Desfluran [10, 11].

Die Gesundheit der Menschen ist direkt abhängig von der Umwelt, in der sie leben. Wir alle haben die riesige Chance, die Umwelt, in der wir in Zukunft leben werden, direkt mitzugestalten.

Korrespondenz: manuel.cina@spital.so.ch