Symptôme, structure et sens: un cas issu de la psychiatrie de transition

Une jeune femme de 24 ans s’est présentée un jeudi après-midi pour une première consultation ambulatoire. Pâle, les épaules légèrement voûtées, elle venait de terminer son apprentissage d’employée de commerce. J’ai été frappé d’emblée par la fatigue dans son regard. «Je crois que je fais une dépression ... J’ai l’impression de toujours devoir faire semblant», a-t-elle dit à peine assise. Cela ne résonnait pas comme une plainte, mais plutôt comme un diagnostic qu’elle avait déjà posé elle-même: une explication pragmatique à un épuisement diffus mais profondément éprouvant.

Lors du premier entretien, elle a décrit des symptômes typiques d’un épisode dépressif modéré: retrait social, perte d’intérêt, épuisement, réveils précoces, sentiments de culpabilité et doutes de soi persistants. Elle a également fait état de graves problèmes de concentration qui la perturbaient depuis des mois et l’empêchaient de travailler normalement.

Elle a décrit en particulier sa situation professionnelle comme très éprouvante. Après avoir suivi une formation au sein d’une banque réputée, elle a obtenu un contrat à durée indéterminée. Sa description de la manière dont elle devait se transformer pour exercer cette activité – par exemple en modifiant sa voix – était saisissante. Le code vestimentaire lui semblait de plus en plus contraignant et la pression au sein de l’équipe était forte. Elle avait le sentiment de fonctionner sur pilote automatique et de se perdre peu à peu.

Dans le cadre de la psychoéducation, je lui ai expliqué que je souhaitais lui proposer une prise en charge multimodale combinant psychothérapie et traitement médicamenteux, en insistant dans un premier temps sur l’état dépressif. Elle a également évoqué une voix intérieure critique qui lui répétait: «Tu n’arrives à rien» et «Tu n’as pas ta place ici».

Après environ six semaines, une certaine stabilisation est apparue. Son humeur s’est légèrement améliorée, mais quelque chose demeurait contradictoire: les problèmes de concentration, le manque d’organisation, les oublis constants de rendez-vous ne disparaissaient pas. Au contraire: à mesure que la dépression s’atténuait, ces difficultés apparaissaient plus clairement.

Au cours d’une séance, elle m’a raconté une situation typique: «J’étais au supermarché, je voulais simplement acheter du lait d’avoine. Puis je me suis retrouvée devant le rayon à lire toutes les étiquettes, incapable de choisir, complètement perdue, et je suis ressortie sans rien acheter.» À partir de cet exemple, j’ai abordé avec elle l’hypothèse d’un TDAH. Je lui ai demandé si elle avait déjà vécu cela auparavant. Elle a acquiescé. À l’école, elle ne terminait jamais ses devoirs, était «toujours dans la lune», comprenait pourtant la matière mais ne rendait jamais ses travaux à temps. Sa mère interprétait cela comme de la paresse, tandis que les enseignants y voyaient un manque de discipline.

Nous avons alors procédé à une évaluation structurée: anamnèse de l’enfance, troubles fonctionnels dans différents domaines de la vie et exclusion d’autres causes possibles. Les éléments recueillis remplissaient clairement les critères d’un TDAH de type inattentif.

Ce nouveau diagnostic a changé beaucoup de choses. Il ouvrait la voie à une nouvelle compréhension de son histoire personnelle. Ce qu’elle avait jusqu’alors interprété comme un échec moral – le manque de fiabilité chronique, la procrastination, l’agitation intérieure – trouvait désormais un cadre explicatif. «Peut-être que je ne suis pas paresseuse; peut-être que j’ai simplement toujours été dépassée», déclarait-elle.

Dans la thérapie, un changement décisif s’est opéré: l’accent n’était plus mis uniquement sur le traitement symptomatique de la dépression, mais davantage sur le travail thérapeutique autour du TDAH, la mise en place de structures et le développement de l’autocompassion. Nous avons expérimenté différentes méthodes de gestion personnelle: tâches courtes et clairement définies, rappels visuels, pauses régulières. En parallèle, nous avons poursuivi le travail sur la dépression, qui apparaissait désormais de plus en plus comme secondaire et réactionnelle, conséquence d’années de surmenage et de dévalorisation de soi.

Après quelques mois, un nouveau tableau s’est dessiné: son humeur s’est stabilisée et elle a retrouvé confiance en elle. La transformation de sa perception d’elle-même a été particulièrement marquante. «Je crois que ce n’est pas moi qui déraillais», disait-elle à la fin d’une séance. «J’étais simplement dans le mauvais environnement.» Elle a mis fin à son emploi dans la banque et travaille aujourd’hui dans un domaine créatif, où elle peut mettre à profit ses points forts, tels que sa rapidité de compréhension, sa créativité et sa capacité à gérer spontanément les changements.

Pour moi, en tant que médecin et psychothérapeute, cette évolution illustre de manière exemplaire l’importance d’une sensibilité à la psychopathologie du développement: la dépression et le TDAH coexistent fréquemment. En psychothérapie, le fait de prendre en compte l’histoire personnelle permet à la fois de prendre au sérieux les difficultés et de les transformer, mais aussi de mettre en lumière les ressources et les points forts de nos patients, contribuant ainsi à leur individuation.