L’aléa moral dans le secteur de la santé: je pourrais, mais est-ce que je vais le faire?

Le phénomène de l’aléa moral (moral hazard) très controversé désigne le comportement différent de personnes selon qu’elles doivent assumer elles-mêmes les coûts ou qu’un tiers y participe. Ou plus simplement: les personnes sollicitent-elles davantage de prestations de santé si elles ne doivent assumer qu’une partie des coûts? Dans une revue systématique de 2018, Liran Einav et Amy Finkelstein ont comparé plusieurs études réalisées aux États-Unis consacrées à l’aléa moral [1]. Les résultats soulèvent un certain nombre de questions.

D’autres branches connaissent cet effet: on garera une voiture assurée sans trop réfléchir si l’on sait que l’assurance couvrira un éventuel vol. Les banques prennent davantage de risques de crédit si elles savent qu’elles seront sauvées par l’État en cas de crise.

Dans le contexte médical, l’aléa moral est souvent discuté dans le cadre de la médecine des assurances. Ainsi, la conclusion d’une assurance-maladie peut se traduire par un recours accru aux prestations médicales, d’ostéopathie, de physiothérapie ou d’homéopathie, un mode de vie moins sain ou un comportement à risque, par exemple en se disant: «Je vais faire ce voyage dans cette région affectée par le paludisme puisque je suis assuré pour le rapatriement si jamais je tombe malade.»

Pour limiter ce comportement, les assurances mettent en œuvre des outils tels que les quotes-parts, les franchises, les programmes de rémunération liés aux résultats ou des contrôles stricts.

Pour répondre à la question de savoir si l’aléa moral existe, la revue systématique s’est en particulier penchée sur deux études randomisées.

La première étude «The Oregon Health Insurance Experiment 2008» a analysé le comportement de personnes assurées par rapport aux personnes non assurées en sélectionnant de manière aléatoire 10 000 personnes sur un total de 75 000. Le premier groupe a bénéficié de Medicaid avec une couverture complète de toutes les prestations.

On a constaté une augmentation des coûts avec une sollicitation accrue de toutes les offres de santé – de la médecine de famille aux offres de prévention, traitements d’urgence et médicaments – mais aussi un moindre recours à la sécurité sociale (moins d’absences/pertes de salaire) et globalement un meilleur état de santé. L’étude a donc confirmé l’hypothèse selon laquelle des coûts réduits entraînent également dans le secteur de la santé une augmentation de la demande, mais que celle-ci se traduit aussi par une augmentation du résultat souhaité: un meilleur état de santé.

La deuxième étude «The RAND Health Insurance Experiment» était consacrée au comportement suivant différents niveaux de prise en charge des coûts. Des familles se sont vu attribuer de manière aléatoire des plans d’assurance prévoyant une prise en charge de 0, 25, 50 ou 95% des frais par l’assurance, avec un plafond annuel pour la participation aux frais à la charge des assurés. Ici aussi, le recours aux prestations a augmenté parallèlement à l’augmentation de la participation aux coûts par l’assurance.

Les études consécutives à l’étude «The RAND» montrent de manière plus différenciée que l’on assiste à la fois à une augmentation de prestations médicales indiquées et non indiquées. Une amélioration de l’état de santé n’est cependant constatée que s’il s’agit de prestations médicales pour lesquelles une indication pertinente a été posée. Les prestations médicales inutiles n’apportent pas de bénéfice pour la santé. Cette augmentation dans cette dernière catégorie pourrait s’expliquer par le manque de connaissances des patients en ce qui concerne la question de savoir quels examens et traitements sont pertinents ainsi que par des motifs personnels des médecins traitants.

Ces réponses qui sont de prime abord plutôt simples et intuitives ne permettent toutefois pas de répondre à toutes les questions.

Les auteurs rappellent que la santé ne peut pas être évaluée comme n’importe quel autre bien dans un contexte économique. La santé n’est pas déterminée en premier lieu par des facteurs économiques tels que l’offre et la demande, mais par la nécessité de résoudre ou d’éviter des problèmes de santé. À cela s’ajoute que la majorité de la population ne consomme généralement pas des prestations de santé comme d’autres biens. La plupart des gens refuseront de porter des lunettes, de suivre un traitement contre la pneumonie ou de subir une spondylodèse si l’indication médicale n’est pas établie.

De plus, les modèles économiques partent du principe que tous les acteurs, tant du côté de l’offre que de la demande, disposent des mêmes informations. Ce n’est pas le cas compte tenu de l’asymétrie en termes d’information entre le médecin et le patient.

Un autre aspect est que la couverture de l’assurance-maladie peut garantir une prise en charge en temps opportun, de sorte que l’amélioration générale de la santé peut empêcher ou du moins réduire le recours ultérieur à des prestations médicales.

Un objectif de la première étude mentionnée était de montrer qu’une couverture d’assurance-maladie pour l’ensemble de la population permettrait de sortir les personnes sans assurance de la prise en charge d’urgence qui est très onéreuse, de les intégrer dans la médecine de famille et d’éviter ainsi des traitements d’urgence inutiles. Étonnamment, l’expérience Oregon n’a pas permis de réduire les consultations d’urgence, mais a eu pour conséquence, comme décrit plus haut, une augmentation régulière de différents types de consultations. Il ne ressort cependant pas clairement si la médecine de famille et les services d’urgence sont complémentaires ou se sont substitués les uns aux autres. La revue systématique en conclut que si les services d’urgence sont sollicités en lieu et place de la médecine de famille, cela indique que le nombre de médecins exerçant la médecine de famille est insuffisant pour couvrir les besoins. Un problème que l’on discute aussi en Suisse.

Les auteurs soulignent également que les résultats ne permettent pas d’établir un rapport linéaire entre le prix et le comportement des patients selon l’idée que «plus la personne doit payer elle-même, moins elle sollicitera de prestations» ou de prédire un comportement.

Si une personne considère par exemple que le prix d’une antibiothérapie à l’hôpital en cas de pneumonie ou d’une angiographie coronaire est trop élevé, renoncera-t-elle pour cette raison au traitement ou à l’intervention, même si ceux-ci seraient recommandés compte tenu du risque imminent d’infarctus ou pour améliorer ses chances de survie? La prise de décision des assurés est plus complexe et n’est pas seulement axée sur le prix.

En résumé, Einav et Finkelstein concluent que l’aléa moral existe dans le contexte médical. Reste à savoir s’il faut considérer cela comme quelque chose de négatif ou de positif. Ce sera négatif si une couverture d’assurance plus élevée conduit à des mesures inutiles et sans effet bénéfique sur la santé, ou positif, si une couverture d’assurance accrue permet d’accéder à davantage de mesures de santé appropriées. En tout état de cause, on ne peut pas partir du principe que les assurés adoptent un comportement décisionnel linéaire. L’équation «plus les prestations sont prises en charge, plus les patients y ont recours» est trop simpliste et ignore de nombreux aspects plus complexes, même si les responsables politiques, les assureurs et la presse à sensation s’en servent volontiers comme une «solution miracle» pour maîtriser les coûts.