Wie Entscheidungen im ärztlichen Alltag gelingen

Sind Sie eine Person, die gerne und schnell Entscheidungen trifft? Oder haben Sie eher Mühe mit der Entscheidungsfindung? Um gute Entscheidungen treffen zu können, ist es wichtig, die Entscheidungsfindung grundsätzlich als einen Prozess zu verstehen [1]. Dies gilt auch für den klinischen Alltag.

Zwei Voraussetzungen des Entscheidens sind nicht zu unterschätzen: Ich muss mir bewusst werden, dass eine Entscheidungssituation vorliegt, und ich muss Entscheidungsoptionen unter Umständen erst generieren [2]. Dies wird offensichtlich bei der Berufswahl, der Jobsuche, der Suche nach einer Wohnung oder der Urlaubsdestination. Während für Health Professionals die Handlungsoptionen im klinischen Alltag vielleicht klar auf der Hand liegen, stehen Patientinnen und Patienten vor zum Teil fundamental neuen Entscheidungssituationen, wo Handlungsoptionen und persönliche Werte vorerst unklar sind und erst generiert bzw. geklärt werden müssen. Dies bedingt eine gute Informationsbasis, Zeit und dementsprechendes Verständnis von allen Seiten.

Liegen die Entscheidungsoptionen auf dem Tisch, kann eine Reflexion beginnen. Aufseiten der Patientinnen und Patienten müssen Präferenzen gebildet werden und anschliessend gemeinsam Vor- und Nachteile gegeneinander abgewogen und auf den konkreten Fall bezogen werden. Auch dies braucht seine Zeit. Zentral ist eine gute Informationssuchstrategie von Beginn weg. Health Professionals können helfen, indem sie dezent Hinweise darauf geben, was die relevanten Entscheidungskriterien im aktuellen Fall sind [3]. Zudem müssen sie persönliche Präferenzen der Patientinnen und Patienten zwingend mit einbeziehen. In manchen Situationen kann es hilfreich sein, nicht nur über Option A oder B zu sprechen, sondern auch weitere Handlungsalternativen C und evtl. D offen anzusprechen und zu evaluieren.

Die Forschung hat gezeigt, dass Menschen einen unterschiedlich hohen Anspruch an Urteilssicherheit (HAUS) aufweisen, was sich mit dem Kurzen Entscheidungs-Test Online (KETO) erfassen lässt [4]. Wenn also beispielsweise ein sehr hoher Anspruch an Urteilssicherheit vorliegt, dauert die Informationssuche in der Regel länger. Und neben Persönlichkeitsunterschieden haben Frauen tendenziell einen etwas höheren Bedarf an Urteilssicherheit.

Entscheidungen unter Sicherheit sind im klinischen Kontext äusserst selten, Unsicherheit ist also die Regel. Deshalb spielt auch der Umgang mit den Risiken, meist in Form von möglichen Nebenwirkungen, eine wichtige Rolle. Diese Risiken können noch so klein sein – für Patientinnen und Patienten sind sie zentral. Hier lohnt es sich, eine Risikoentschärfungsmassnahme ins Auge zu fassen; also nicht nur die Risiken konkret zu benennen, sondern gleichzeitig Handlungsmöglichkeiten aufzuzeigen [5]. «Falls XY tatsächlich eintreten sollte, würden wir folgendermassen vorgehen …»

Entscheiden kann trivial sein, wenn eine verlässliche Informationsquelle vorliegt oder die Präferenzen geklärt sind. In solchen Fällen kann auf beiden Seiten durchaus heuristisch entschieden werden im Sinne von «Take the best (ignore the rest)» [3], oder eine Handlungsoption kann klar abgelehnt werden (Ausschlussprinzip). Entscheidungen im Alltag sind immer als subjektiv zu betrachten, da sie generell mit Emotionen, Werten und Zielen verknüpft sind. Der Versuch einer Maximierung aufseiten der Patientinnen und Patienten scheitert oft an unbewussten Denkfallen (kognitive Biases) und resultiert in der Sorge, die beste Entscheidung verpasst zu haben (regret) [6]. Generell hat sich bewährt, dass Health Professionals nicht nur untereinander, sondern gerade auch mit den Patientinnen und Patienten offen über Kriterien, Werte und vor allem über Unsicherheiten sprechen (communication about uncertainty) [7].

Man muss klar festhalten, dass eine unbewusste Informationsverarbeitung im Entscheidungskontext nur Sinn macht, wenn sie auf Erfahrungen beruht. Oftmals stützen wir uns auf reine Wahrnehmungsphänomene wie beispielsweise den Von-Restoff-Effekt (wir wählen ein Objekt, weil es aus der Menge sticht), lassen uns von Vorurteilen leiten oder entscheiden aus Angst, Enttäuschung oder Wut. Das internationale Forschungsprogramm COGITA konnte vielversprechende Hinweise herausarbeiten, wie sogenannte Bauchgefühle (gut feelings) aufseiten von Health Professionals auf eine wissenschaftliche Basis gestellt werden können. Beim Bestätigungsgefühl (sense of reassurance) passt alles zusammen, man fühlt sich auf dem richtigen Weg. Beim Alarmgefühl (sense of alarm) hat man hingegen den unguten Eindruck, dass hier etwas nicht stimmt, dem man also besser vertieft nachgehen sollte. Beide Gefühlslagen können mittels Fragebogen (gut feelings questionnaire) systematisch erfasst werden [8].

Selbstverständlich spielen weitere Faktoren wie die soziale Dimension (z. B. Gruppenentscheide), Zeitdruck etc. eine wesentliche Rolle im Entscheidungsprozess. Relevant ist deshalb auch die Frage nach dem Zeitpunkt der Entscheidung, also danach, ob ich mich sofort entscheiden muss. Einmal darüber zu schlafen, ist nicht nur ein bewährtes Rezept, sondern auch ein wissenschaftlich nachgewiesener Schutz vor übereilten Entscheidungen. Und mit der Entscheidung selbst ist es noch nicht getan. Denn diese muss in konkretes Verhalten umgesetzt werden, also unter anderem auch geplant, Hindernisse antizipiert, Handlungen gemonitort und angepasst werden. Dementsprechend sollten Health Professionals den Patientinnen und Patienten auch aufzeigen, wie der Weg danach aussieht.

Eine Entscheidungsfindung ist ein mehrstufiger Prozess mit stark subjektiven Anteilen. Gute Entscheidungen berücksichtigen die individuellen Werte und Präferenzen der Patientinnen und Patienten. Deshalb ist eine offene und gute Kommunikation auf allen Seiten essenziell.

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