Moral Hazard im Gesundheitswesen: Ich könnte, aber tue ich es auch?

Das in der Versicherungsmedizin viel diskutierte Phänomen des Moral Hazard (zu Deutsch «moralisches Risiko») bezeichnet das Andersverhalten von Personen je nachdem, ob sie selbst die Kosten tragen müssen oder eine Drittpartei diese mitträgt. Oder kurz gefragt: Nehmen Menschen mehr Gesundheitsleistungen in Anspruch, wenn sie weniger aus der eigenen Tasche bezahlen müssen? In einer Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2018 haben Liran Einav und Amy Finkelstein mehrere Studien aus den USA zu Moral Hazard verglichen [1]. Die Resultate werfen einige Fragen auf.

Auch andere Branchen kennen diesen Effekt: Ein versichertes Auto wird weniger sorgsam geparkt, da die Versicherung einen Diebstahl bezahlen würde. Banken gehen höhere Kreditrisiken ein, wenn sie darauf vertrauen können, dass der Staat sie im Krisenfall rettet.

Im medizinischen Setting wird Moral Hazard oft im Rahmen der Versicherungsmedizin diskutiert. So kann der Abschluss einer Krankenversicherung zur häufigeren Inanspruchnahme von ärztlichen, osteopathischen, physiotherapeutischen oder homöopathischen Leistungen, zu einer weniger gesunden Lebensweise oder zu einem erhöhten Risikoverhalten führen, beispielsweise mit dem Gedanken: «Ich reise in das Malariagebiet, denn sollte ich krank werden, bin ich für den Rücktransport versichert.»

Um dieses Verhalten zu begrenzen, nutzen Versicherungen Instrumente wie Selbstbehalte, Franchisen, erfolgsabhängige Entlohnungsprogramme oder strenge Kontrollen.

Um die Frage zu klären, ob Moral Hazard überhaupt existiert, wurden in der Übersichtsarbeit insbesondere zwei randomisierte Studien näher angeschaut.

Die erste Studie, «The Oregon Health Insurance Experiment 2008», untersuchte das Verhalten von Versicherten gegenüber Nichtversicherten, indem 10 000 von insgesamt 75 000 Personen per Zufall ausgewählt wurden. Die erste Gruppe erhielt Medicaid mit voller Kostenübernahme aller Leistungen.

Es zeigte sich ein Anstieg der Kosten mit höherer Inanspruchnahme aller Gesundheitsangebote – von Hausarztmedizin über Präventivangebote, Notfallbehandlungen und Medikamentenbezug –, aber auch ein Anstieg der sozialen Sicherheit (weniger Arbeits-/Lohnausfälle) und bessere Gesundheit im Ganzen. Insofern bestätigte die Studie die Annahme, dass niedrigere Kosten auch im Gesundheitswesen zu einer höheren Nachfrage führen. Aber sie erhöhten auch den gewünschten Output des Systems: steigende Gesundheit.

Die zweite Studie, «The RAND Health Insurance Experiment», beleuchtete das Verhalten bei verschiedenen Kostenübernahme-Niveaus. Familien wurden zufällig Versicherungspläne zugewiesen, die 0, 25, 50 oder 95 Prozent der Kostenübernahme durch die Versicherung vorsahen, mit einem jährlichen Maximum der Kostenbeteiligung durch die Versicherten. Auch hier nahm die Inanspruchnahme der Leistungen bei steigender Kostenübernahme zu.

Nachfolgestudien zur RAND-Studie zeigen differenzierter auf, dass es sowohl zur Steigerung indizierter als auch nicht indizierter medizinischer Leistungen kommt [2-4]. Eine Gesundheitszunahme tritt jedoch nur bei adäquat indizierter medizinischer Leistung auf. Unnötige medizinische Leistungen bringen keinen Gesundheitsbenefit. Eine Erklärung der Steigerung dieser Kategorie könnten das fehlende Wissen der Patientinnen und Patienten dazu, welche Untersuchungen und Therapien sinnvoll sind, sowie persönliche Motive der behandelnden Ärztinnen und Ärzte sein.

Diese auf den ersten Blick eher einfachen, intuitiven Antworten klären jedoch nicht alle Fragen.

Die Autorin und der Autor weisen auf den Diskussionspunkt hin, dass Gesundheit nicht wie jedes andere Gut im ökonomischen Kontext bewertet werden kann. Die Gesundheit wird nicht primär durch ökonomische Faktoren wie Angebot und Nachfrage bestimmt, sondern durch das Bedürfnis, Gesundheitsprobleme zu lösen oder zu vermeiden. Auch konsumiert die Mehrheit der Bevölkerung Gesundheitsleistungen meist nicht wie andere Güter. Die meisten Menschen lehnen eine Brille, eine Pneumonie-Behandlung oder eine Spondylodese ab, wenn keine Indikation dazu besteht.

Zudem wird in Wirtschaftsmodellen mit der Grundannahme gearbeitet, dass alle Beteiligten auf der Angebots- und Nachfrageseite die gleichen Informationen besitzen. Dies trifft beim asymmetrischen Informationsgefälle zwischen Ärztin/Arzt und Patientin/Patient nicht zu.

Ein weiterer Aspekt ist, dass die Krankenkassendeckung eine rechtzeitige Versorgung gewährleisten kann, sodass die generelle Verbesserung der Gesundheit die Inanspruchnahme späterer Medizinleistungen verhindern oder zumindest vermindern kann.

Ein Ziel der ersten erwähnten Studie war es, darzulegen, dass eine Krankenkassendeckung für die gesamte Bevölkerung die Nichtversicherten aus der teureren Notfallversorgung herausnehmen, in die Hausarztmedizin eingliedern und so unnötige Notfallbehandlungen vermeiden könnte. Erstaunlicherweise kam es gemäss dem Oregon-Experiment nicht zu einer Reduktion der Notfallkonsultationen, sondern wie oben beschrieben zu einem gleichmässigen Anstieg verschiedener Konsultationen. Dabei ist jedoch nicht klar erkennbar, ob die Hausarztmedizin und die Notfallstationen einander ergänzten oder einander ersetzten. Wenn Notfallstationen als Ersatz für die Hausarztmedizin genutzt werden, ist dies ein Indiz dafür, dass die Anzahl der hausärztlich tätigen Medizinerinnen und Mediziner nicht ausreicht, um den Bedarf zu decken, so die Folgerung der Übersichtsarbeit. Ein Problem, das zunehmend auch in der Schweiz diskutiert wird.

Die Autorin und der Autor heben im Weiteren hervor, dass man aufgrund der Resultate weder einen linearen Bezug zwischen Preis und Patientenverhalten im Sinne von «je mehr die Person selbst bezahlen muss, desto weniger Leistung wird in Anspruch genommen» ziehen noch zukünftiges Verhalten voraussagen kann.

Nimmt zum Beispiel eine Person den Preis einer Antibiotikatherapie im Spital bei einer Pneumonie oder einer Koronarangiographie als zu hoch wahr und verzichtet sie deswegen auf die Intervention, obwohl diese angesichts eines herannahenden Herzinfarktes bzw. hinsichtlich besserer Überlebenschancen ratsam wäre? Die Entscheidungsfindung seitens der Versicherten ist komplexer und nicht allein preisorientiert.

Zusammenfassend ausgedrückt kommen Einav und Finkelstein zum Schluss, dass Moral Hazard im medizinischen Kontext existiert. Die Frage bleibt, ob dies negativ oder positiv zu bewerten ist. Negativ, wenn ein höherer Versicherungsschutz zu unnötigen und nicht gesundheitssteigernden Massnahmen führt, oder positiv, wenn ein erhöhter Versicherungsschutz Zugang zu mehr sinnvollen Gesundheitsmassnahmen bringt. Man kann jedenfalls nicht von einem linearen Entscheidungsverhalten seitens der Versicherten ausgehen. Die Gleichung «mehr wird übernommen, also nehmen die Patientinnen und Patienten mehr in Anspruch» ist zu simpel und blendet viele weiterführende Aspekte aus, auch wenn sie von der Politik, von Versicherungen und von der Boulevardpresse gerne als «Quick-Fix» zur Kostendämmung herangezogen wird.